En el proceso de intentar llegar al centro de la realidad, es de utilidad analizar el caso de los fabricantes japoneses de los años setenta.
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Adoptaron la costumbre de preguntar "por qué" cinco veces cuando descubrían un importante problema de producción o distribución, ya que pensaban que las causas se encontraban por lo menos cuatro niveles por debajo de la superficie.
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Ejemplo:
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1) ¿Por qué se paró la máquina? (Se quemó un fusible por una sobrecarga)
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2) ¿Por qué hubo una sobrecarga? (No había suficiente lubricación en los rodamientos)
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3) ¿Por qué no había suficiente lubricación? (La bomba no estaba bombeando lo suficiente)
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4) ¿Por qué no estaba bombeando suficiente lubricante? (El eje de la bomba estaba vibrando como resultado de la abrasión)
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5) ¿Por qué había abrasión? (No había filtro, lo que permitía el paso de partículas a la bomba)
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La instalación de un filtro resolvió el problema
Comentarios
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¿Como se que fue la acción preventiva adecuada?.